Les traitements

 Ils consistent à améliorer la qualité de l’ovulation et à préciser le moment optimal pour la rencontre des gamètes en vue de l’insémination. Ils s’accompagnent d’un contrôle biologique et échographique durant les quelques jours qui précèdent l’ovulation.

Pour la Fécondation in vitro, le traitement hormonal de la patiente ou de la donneuse consiste à augmenter le recrutement folliculaire pour obtenir, lors de la ponction plusieurs ovocytes matures à conserver ou à mettre en fécondation. Ils s’accompagnent également d’un contrôle biologique et échographique 

Ces traitement sont sous forme d’injection sous cutané, à réaliser soit même ou avec l’aide d’une infirmière à domicile , en moyenne le traitement dure une dizaine de jour, la dose est ajustée au bilan hormonal , à l’échographie et à l’IMC de la patiente.

 

Insémination Artificielle  avec sperme du Donneur

en cas de stérilité masculine, de maladies graves et transmissibles (génétiques ou virales), ou dans la prise en charge des couples de femmes ou des femmes non mariées.

L’insémination consiste à déposer les spermatozoides préparés, directement dans la cavité utérine de la patiente , après le traiement hormonal et le contrôle de l’ovulation. Le geste d’insémination est indolore.

 

Injection intra Cytoplasmique de Spermatozoïdes avec sperme du Donneur

en cas de stérilité masculine associée à une indication féminine de FIV, échecs d’IAD,ou dans la prise en charge des couples de femmes ou des femmes non mariées. 

Cette technique de fécondation in vitro nécessite une ponction d’ovocyte après stimulation hormonal, un traitement des paillettes de sperme et la sélection d’un spermatozoïdes mobiles à microinjecter par ovocyte mature

 

Injection intra Cytoplasmique de Spermatozoïdes avec ovocytes de donneuse.

Cette technique nécessite une don d’ovocytes, les ovocytes sont soient micro injectés avec les spermatozoïdes du conjoint ou du donneur ( double don) soient  vitrifiés et cryoconservés avant l’attribution pour le couple ou la femme receveur.

en cas de stérilité féminine par absence d’ovocytes, congénitale ou acquise, maladies graves et transmissibles (génétiques), échecs de FIV avec ou sans ICSI .

L’IIU passe par un traitement du sperme (conjoint ou donneur, selon le cas), visant à séparer les spermatozoïdes du liquide séminal afin qu’ils puissent exprimer leur capacité fécondante. Elle a totalement remplacé l’insémination intra- cervicale. Seul un laboratoire autorisé avec au moins un praticien agréé par le Ministère de la Santé peut réaliser en France une préparation de spermatozoïdes en vue d’insémination.

La pratique consiste, à l’aide d’un cathéter fin et souple, à déposer au fond de la cavité utérine, près de l’entrée des trompes, les spermatozoïdes mobiles isolés du reste de l’éjaculat.
Les indications concernent la stérilité cervicale, l’hypofertilité masculine, les infertilités mal expliquées ou inexpliquées.

Son efficacité dépend d’une bonne pratique mais aussi :
d’une indication bien posée : par exemple, une hypofertilité masculine a ses limites : un nombre de moins d’un million de spermatozoïdes mobiles inséminés réduit la probabilité de grossesse à moins de 1% et justifie le passage direct en FIV ou en ICSI selon le cas. C’est tout l’intérêt du test de migration-survie des spermatozoïdes avant d’indiquer l’IIU d’une stimulation de l’ovulation adaptée, évitant le risque de grossesse multiple du nombre de tentatives : une seule par cycle mais au bon moment, pas plus de quatre en tout afin de s’assurer au-delà , du pouvoir fécondant du sperme et de la qualité ovocytaire.

Les taux de grossesses varient entre 10% et 20% selon les cas.

La fécondation in vitro (FIV) consiste à collecter un certain nombre d’ovocytes matures, à les placer dans un milieu de culture au contact d’un nombre élevé de spermatozoïdes mobiles.
Un cycle de fécondation in vitro peut se résumer aux étapes suivantes :
– Un traitement hormonal pour la stimulation ovarienne et son monitorage : lors d’un cycle spontané, une femme, normalement, ovule d’un seul ovocyte mature à chaque cycle menstruel. Afin d’augmenter très significativement les chances d’obtenir des embryons, les ovaires sont stimulés à l’aide d’hormones de manière à augmenter le nombre de follicules contenant des ovocytes susceptibles d’être recueillis par ponction ovarienne.

Durant les jours d’administration hormonale, échographies et tests sanguins sont réalisés pour suivre la croissance folliculaire et les taux hormonaux (oestradiol).
Ce monitorage démarre habituellement après une semaine de traitement hormonal et est réalisé pratiquement chaque jour en fonction de la réponse ovarienne de chaque patiente.
Le monitorage est important dans la mesure où il permet au clinicien et au biologiste de suivre la croissance folliculaire et de déterminer le moment précis pour stimuler la maturation ovocytaire par déclenchement hormonal de l’ovulation.

– Le recueil ovocytaire : durant le recueil ovocytaire, une échographie intra-vaginale est réalisée afin de visualiser les follicules. Une aiguille fine, fixée au guide attaché à la sonde échographique, permet la ponction de chaque follicule de façon précise et sécure.
Durant la ponction, les liquides folliculaires sont aspirés dans un tube qui est immédiatement pris en charge par le laboratoire.
La procédure de la ponction ovarienne dure peu de temps, environ 15 minutes et est généralement réalisée sous analgésiques en quantité suffisante pour éviter que l’intervention ne soit douloureuse.
Les liquides folliculaires sont examinés par les embryologistes dans le laboratoire, sous loupe binoculaire afin de récupérer les ovocytes qu’ils contiennent.
Les ovocytes récupérés sont alors placés dans un milieu de culture adapté et mis en maturation dans des incubateurs, reconstituant les conditions naturelles d’une fécondation dans les trompes de Fallope.

– L’insémination des ovocytes : le recueil du sperme et sa préparation sont habituellement réalisés le jour même du recueil ovocytaire, peu de temps avant l’insémination in vitro. En cas de sperme congelé, les échantillons sont alors préparés très peu de temps avant le moment prévu pour l’insémination.
Les spermatozoïdes préparés sont ensuite placés dans les boîtes de culture contenant les ovocytes pour une durée de quinze à dix sept heures.
Si le nombre de spermatozoïdes mobiles n’est pas suffisant pour obtenir à temps des chances raisonnables de fécondation, l’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde à l’intérieur de l’ovocyte est alors préférée à la simple insémination des ovocytes matures.

– Fécondation et évaluation embryonnaire : le jour qui suit l’insémination in vitro (FIV ou ICSI), les ovocytes inséminés sont observés à la recherche de signes d’une fécondation normale. A ce stade, les embryons n’ont pas encore commencé leur division cellulaire.
Les zygotes (ovocytes fécondés de façon normale) restent en milieu de culture pour au moins un jour de plus. A ce moment là, doivent survenir les premières divisions cellulaires et une évaluation devient alors possible quant à la qualité morphologique des embryons.

– Le transfert d’embryon : les embryons peuvent être transférés deux jours (J2) après l’insémination ou au troisième jour (J3), parfois à J5 ou à J6 après l’insémination.
La décision de savoir à quel jour de culture un embryon doit être transféré, ainsi que le nombre d’ embryons à transférer est prise en fonction de l’âge de la patiente, de l’histoire médicale et de l’évolution embryonnaire.
Avec le consentement des patients, les embryons surnuméraires dont la qualité morphologique le permet, seront cryoconservés.
Un transfert d’embryon est réalisé en plaçant l’embryon ou les embryons choisis dans un cathéter adapté qui est mis en place dans la cavité utérine. Il s’agit d’une procédure indolore qui ne requiert aucun analgésique.

Les patientes restent au repos pendant une courte période après le transfert d’embryons.
Un support hormonal de progestérone intra-vaginale est donné après le recueil ovocytaire afin de faciliter l’implantation embryonnaire et de préparer l’endomètre à la grossesse. Ce traitement est poursuivi jusqu’aux instructions suivantes données lors du premier test biologique de grossesse, soit quatorze jours après le transfert d’embryons.
Si le test de grossesse est positif, ce traitement est poursuivi pendant huit semaines, soit au-delà de la douzième semaine de grossesse (aménorrhée).
Une première échographie est réalisée trois à quatre semaine après le premier test biologique positif de grossesse afin d’évaluer la présence et le nombre de sac(s) gestationnel(s), ainsi que les premières conditions de développement embryonnaire.

Pour chacune de ces procédures, après information, un consentement préalable écrit est obligatoirement signé par les deux membres du couple.

L’injection intra cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) est un moyen très efficace pour résoudre de sévères problèmes d’infertilité masculine. L’ICSI est une technique manuelle qui fait appel à un équipement sophistiqué de micromanipulation. A l’aide de cet équipement, une personne très qualifiée choisit et injecte un seul spermatozoïde à l’intérieur de chaque ovocyte afin de réaliser une fécondation.
Comme pour une FIV classique, la femme entreprend un traitement hormonal afin de stimuler les ovaires à produire des ovocytes matures. Le recueil ovocytaire est réalisé de la même façon qu’en FIV classique.

A qui réalisons nous l’ICSI?

L’ICSI est proposée dans les cas suivants :
– Lorsque des patients présentent un déficit très sévère du nombre et/ou de la mobilité des spermatozoïdes.
Dans certains cas d’azoospermie pour lesquels le recueil chirurgical de spermatozoïdes dans l’épididyme ou dans le testicule est envisageable
– Lorsqu’il existe un fort pourcentage de formes anormales de spermatozoïdes dans le sperme
– Lorsque la vitalité spermatique est très basse
En cas de taux nul ou très faible d’obtention d’embryons après un ou deux traitements par FIV
Dans certains cas d’absence de grossesse après plusieurs cycles de FIV
– Lorsque le taux de fragmentation de l’ADN du spermatozoïde est trop élevé
En cas de traitement par maturation in vitro des ovocytes
A l’aide du micromanipulateur, le spermatozoïde est choisi, puis immobilisé et aspiré dans une très fine micropipette de verre pour microinjection. L’ovocyte est tenu par une micropipette de contention. La micropipette d’injection traverse soigneusement la paroi externe (zone pellucide) puis la membrane ovocytaire et le spermatozoïde est alors injecté à l’intérieur de l’ovocyte (cytoplasme). Quand un spermatozoïde viable est utilisé dans cette technique, une fécondation normale se produit dans 70-80% des ovocytes microinjectés. C’est de 16 à 18 heures après l’ICSI, que les ovocytes microinjectés objectivent au microscope les signes d’une fécondation avancée.

Le recueil ovocytaire pour une MIV est semblable à celui de la FIV classique, sous échoguidage mais avec une aiguille d’aspiration de diamètre plus petit, adapté à la taille des follicules concernés.

L’insémination in vitro est habituellement réalisée le lendemain du recueil ovocytaire lorsque les ovocytes sont devenus matures. Dans certains cas, il est possible d’obtenir de rares ovocytes matures le jour de la ponction ovarienne (8%). Ces ovocytes sont alors inséminés le jour du recueil. Le transfert d’embryon peut s’effectuer de 3 à 6 jours après la ponction ovarienne.

La vitrification est une méthodologie au cours de laquelle le refroidissement des cellules se fait d’une manière extraordinairement rapide, contrairement au processus de congélation classique.
Dans le protocole de congélation classique, les embryons sont préparés avec un volume plus important d’une solution qui contient un seul cryoprotecteur. Dans la congélation lente classique, les cellules sont refroidies lentement avec l’aide d’une machine de congélation à une vitesse de -0,3 ° C / min afin d’éviter la transformation en glace de l’eau autour et à l’intérieur des embryons. C’est seulement lorsqu’ un seuil bas de température est franchi, que les dispositifs contenant les embryons sont plongés dans l’azote liquide. A l’opposé, la vitrification refroidit très rapidement les cellules, à une vitesse autour de -20.000 ° C / min dans un petit volume d’un mélange approprié de cryoprotecteurs. De cette manière, la glace n’a pas le temps de se former, seul se forme un gel, ce qui diminue le risque d’ endommagement cellulaire.

Avec un taux de survie plus élevé, la vitrification permet que moins de procédures de transfert d’embryons soient annulées dans un programme de cryoconservation, et augmente, au moins par ce biais, la probabilité pour les patientes d’obtenir une grossesse.

La préservation des ovocytes utilisant le protocole classique de congélation lente a été essayée pendant au moins deux décennies, avec pour résultat, un taux de survie faible et pour conséquence son défaut d’ utilisation en routine à travers le monde. L’introduction de la technique de vitrification a réveillé les instances médicales partout dans le monde afin que soit appliquée cette technique en raison du taux de survie maintenant connu de plus de 85% et parce que les taux d’implantation embryonnaire obtenus sont les mêmes qu’avec les ovocytes frais. L’introduction de cette technique a permis d’aider de nombreuses patientes qui ont pu bénéficier de ce programme de préservation d’ovocytes.

La vitrification ovocytaire est recommandée dans les cas suivants:

– Patientes oncologiques relevant d’un traitement gonadotoxique (traitement qui peut affecter les ovaires)
– Patientes non-oncologiques relevant aussi d’un traitement gonadotoxique
– Quand le sperme ne peut pas être récupéré le jour du prélèvement d’ ovocytes pour FIV: par incapacité du partenaire à un recueil de sperme ( stress, maladie ou autre) ou suite à l’échec de récupération de sperme par ponction / biopsie testiculaire
– Dans certains cas de dons d’ ovocytes: des ovocytes peuvent être préservés dans la perspective d’une attribution pour un autre couple receveur
– Lorsque les patientes de ≤ 35 ans présentent une réserve ovarienne prématurément basse
– Quand une patiente est à risque élevé de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHSO) lors d’une stimulation de l’ovulation: soit les ovocytes peuvent être conservés à la suite de leur maturation in vitro (MIV), dès lors que le prélèvement ovocytaire s’est fait sans l’administration préalable d’ hCG ; soit pour préserver les ovocytes matures récupérés 35h après hCG du fait que le transfert d’embryon doit être reporté à un cycle ultérieur sans stimulation ovarienne.